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  <title>牙髓病7——根管长度测量 | 赵瑜敏的口腔医学专业学习博客</title>
  








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        <p>7.根管长度测量的问题？测量仪的原理，使用，误差？有无必要插针照？<br>根尖定位仪：又称根管工作长度测量仪。根据口腔黏膜与根管内插入的器械在到达根尖孔时，不论年龄、齿种，其电阻值几乎都为6500Ω的原理制造而成的。<br>第一代根尖定位仪通过测量两个电极之间的电阻值确定器械距离根尖的距离；第二代根尖定位仪采用单频交流电测量阻抗（包括电阻和电容在内）而非电阻；第三代根尖定位仪在第二代的基础上，使用双频或多频电流来确定距离；第四代根尖定位仪将阻抗分解为其原始成分（电阻和电容）并分别进行测量，通过比较所获得的电阻和电容的信息来确定根管锉和根尖孔之间的距离，可以减少误读的发生，也避免了根尖定位仪的测量发生“跳跃”或游走。<br>如果患者佩戴有心脏起搏器，不要使用根尖定位仪。<br>(以上参考：高学军,岳林.牙体牙髓病学.北京大学医学出版社，2013年12月第二版.)<br>工作长度测量<br>设备：影像学，操作者感觉，纸尖上的潮湿点，以及根管形态学知识都曾经被用来进行根管长度测量。<br>根测仪的鼻祖，Custer的实验，1918年的，只找到论文首页。<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0056-ysb7-ggcdcl/01.jpg"><br>Sunada发展了第一个商用根管测量仪，并建议可以用一个直接的电流回路测量根尖孔的位置。有研究报道在学生诊室使用根测仪能提高根管长度到达的质量，并降低拍摄x片的总次数。然而这些设备并不是没有瑕疵的，有很多因素影响它们的准确度。一旦牙根成熟（如，形成了狭窄的根尖基点），并且器械可以接触到根管壁，根测仪的准确性会改善。研究发现无论牙髓是否有活力，测量的长度没有统计学差异。因为根尖吸收再牙髓坏死的病例中由于长期的根尖病损而很常见，也许可以得出结论，根尖吸收对根测仪测量的准确性没有显著影响。<br>一些医生提倡临床上用根测仪测量工作长度代替插针照。然而，联合使用这两种技术可以使测量结果更精确。而且x片可以提供更多的根管解剖信息。<br>头两代根测仪对治疗中的根管内容物和冲洗液很敏感。一种叫“比率测量法”的算法的发展是第三代根测仪的特点。根管的阻抗被分为两个不同的频率来源进行测量，这样的研究发现电解质对单元的测量结果的精确性没有显著影响。这意味着根管不需要在测量前干燥，但接触全冠或含金属修复体以及充填体的液体，可能形成回路，导致假的结果。<br>根测仪使用通常是安全的，然而，制造商声称其不能用于植入心脏起搏器的患者。在体外直接接触心脏起搏器，根测仪并不会干扰其功能，也不会影响其它心脏设备的功能。<br>策略<br>解剖学研究和临床经验认为牙齿的常规长度是19-25mm。大多数临床牙冠的高度大约是10mm，大多数牙根的长度范围是9-15mm。因此，牙根可以被划分为3个5mm的长度部分。根管治疗中一个重要的组织结构是根备的根尖止点，这与根尖区解剖有关。传统观点认为根备应该止于根尖狭窄，即根管直径最窄的地方。<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0056-ysb7-ggcdcl/02.jpg"><br>这个点被认为与牙骨质牙本质界一致。然而，CDJ的位置和解剖在牙与牙，牙根与牙根，牙根的不同根管壁之间的变异很大。另外，CDJ无法在X片上精确定位。由于这些原因，一些人建议根管预备的止点在比影像学根尖短0.5-1mm，对于不可逆牙髓炎短1-2mm。虽然目前并没有明确的证据，控制良好的随访研究支持这种策略。<br>工作长度较短会导致根尖区碎屑的积累和阻塞，最后也许会导致根尖阻塞。<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0056-ysb7-ggcdcl/03.jpg"><br>如果根尖通路被堵塞，短的工作通路可能造成一些失误，如根尖穿孔，器械折断等。这些在根尖的障碍物（包括棉纤维，牙本质碎屑，以及最重要的，残余的微生物）是导致持续性的或周期性的根尖周炎，或者治疗后疾病的主要原因。<br>使用根测仪能帮助医生确定根尖孔的位置，并允许安全的根备到接近根尖孔0.5mm的根尖止点。<br>(以上参考:Kenneth M.Hargreaves, Louis H.Berman.Cohen’s Pathways of the Pulp.Elsevier Inc.2016年11版.)<br>牙本质牙骨质界曾被建议作为理想的根管预备的根尖止点。它大约距根尖孔1mm。根尖紧缩感通常发生于牙本质牙骨质界，通常形成根尖基点（apical matrix）。它是整个根管系统最窄的区域。其形态是多变的，影像学上也不探测。Kuttler研究发现根尖基点与牙根尖的距离随年龄增大而增加，大约在0.5-0.6mm范围内。因此在根备的时候工作止点为影像学上的根尖减去那个距离。<br>Seltzer等报道恰填的成功率要高于超填和欠填。有学者追踪了350例根管治疗8-10年的情况，发现最好的结果是根充距离影像学根尖0-2mm的病例。根充超出影像学根尖，或者欠填超过2mm，成功率都显著的降低。meta-分析的结果也是这样的。<br>过去100年确定根管工作长度的常用方法都是影像学方法，这种方法不太精确。使用角平分线投照技术的图像的解剖和锉的位置的解释也易于产生错误。长锥度平行投照技术更加准确。而且根尖片只提供了二维的信息。数字影像并不能比传统影像提供更高的解析度(resolution)。<br>触觉感觉法测量工作长度也是可疑的。<br>首先报道使用电路来测量根管工作长度的是Custer在1918年。他发现在干燥或充满不导电溶液的根管的根尖孔区域的导电率显著性上升。Suzuki发现一个放置于口腔内的电极，和一个插入根管内的设备，可以得到恒定的电阻值。这是基于电阻的根测仪的基本原理。Sunada运用这个原理制造了一个设备，使用直接电路，在口内测量根管长度。他发现当锉到达根管终点时，无论牙齿的形状，类型以及患者的年龄，测量的电阻值均为6.5KΩ。更进一步的，当根管发生意外穿孔时的电阻值也是一样的。<br>第一代根测仪是基于电阻值的，第二代使用了单频阻抗(single-frequency impedance)，与第一代相比提供了更多的信息。阻抗是电阻和电容的一个复杂的组成成分。<br>(看不懂，搜：<a target="_blank" rel="noopener" href="https://baike.baidu.com/item/%E9%98%BB%E6%8A%97/332224">阻抗_百度百科</a><br>在具有电阻、电感和电容的电路里，对电路中的电流所起的阻碍作用叫做阻抗。阻抗常用Z表示，是一个复数，实部称为电阻，虚部称为电抗，其中电容在电路中对交流电所起的阻碍作用称为容抗，电感在电路中对交流电所起的阻碍作用称为感抗，电容和电感在电路中对交流电引起的阻碍作用总称为电抗。阻抗的单位是欧姆。)<br>第三代根测仪与第二代类似，但它使用多种频率来测量。第四代根测仪将阻抗分为主成分（电阻和电容），在使用时分别测量。这就消除了一起测量时的误差（两个成分单独测量，互相核对）。这减少了测量时的“跳跃”和错误。<br>根测仪的准确性<br>对根测仪的准确性的关注影响了对使用根测仪的接受度，从美国的10%到日本的90%。<br>（对各代根测仪准确性的讨论，我所在的机构使用的根测仪是SybronEndo的，第四代的，而且以后要买肯定也不会买前三代的了，因此着重看第四代的情况了）<br>第一代：受根管内液体影响较大。<br>第二代：准确性令人失望。<br>第三代：准确率67%-93.4%。在狭窄根管的情况下，使用的锉对其有很大影响。<br>第四代：双频根测仪（Endex），根管内使用的液体（生理盐水，5%次氯酸钠，14%EDTA，或3%过氧化氢）对测量结果无影响。有学者研究了350颗拔除的牙齿，发现根测仪（Endex）对96.5%的牙齿的定位在距根尖孔0-0.5mm以内。多频根测仪（Root ZX）：根管内容物对根测结果无影响。对其准确性的报道从64%-100%，如果1.0mm的差异是可以接受的，那么其准确性为100%。<br>使用根测仪的限制因素<br>现代镍钛旋转器械预备技术涉及冠向下预备技术，去除冠部阻挡等。冠部预处理可能会影响根测仪的准确性。而选用锉的类型对根测结果精确性无影响。选用锉的直径对结果也无影响（当然选大了到不了根尖当然不行，只要能到根尖，用15#锉还是用10#锉来测长度没关系）。锉与金属充填体或液体接触会导致根测仪给出错误结果。对戴了心脏起搏器的患者使用根测仪要谨慎。<br>(以上参考：John I.Ingle, Leif K.Bakland, J.Craig Baumgartner. Ingle’s Endodontics.BC Decker Inc, 2008第六版.)<br>看看文献<br>1.Tsesis I , Blazer T , Benizhack G , et al. The Precision of Electronic Apex Locators in Working Length Determination: A Systematic Review and Meta-analysis of the Literature.[J]. Journal of Endodontics, 2015, 41(11):1818-1823.<br>没找到全文，看摘要，10篇文章纳入研究，1105例患牙用4种根测仪测量长度，不同根测仪的准确度是有差异的。牙髓状态（死髓还是活髓）对测量结果无影响。<br>2.Kim Y J A , Chandler N P . Determination of working length for teeth with wide or immature apices: A review[J]. International Endodontic Journal, 2013, 46(6):483-491.<br>粗大的或开放的根尖孔的工作长度测量的问题。有学者建议用纸尖，用30号纸尖插下去，拿出来看没湿的长度。与影像学测量方法相比95%以上病例差距在1mm以内。缺点是软组织可能长入根管，导致测量的结果缩短。<br>3.Gutmann J L , Leonard J E . Problem solving in endodontic working-length determination.[J]. Compendium of Continuing Education in Dentistry, 1995, 16(3):288, 290, 293.<br>比较老的文章啦。理想的工作长度根尖止点是牙本质牙骨质界。<br>根尖区不同结构<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0056-ysb7-ggcdcl/04.jpg"><br>根尖区可能存在的不同的解剖形态：A.单独的缩窄的点；B.一个锥形的缩窄区；C.多个缩窄区；D.一个平行的缩窄区；E.根尖区被牙骨质堵塞。<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0056-ysb7-ggcdcl/05.jpg"><br>有学者研究了根尖缩窄区距离根尖顶点(apical foramen)平均为0.89mm，范围为0.07mm-2.69mm。<br>测量方法：确保标志点位于锉的位置上并且有正确的角度。否则看的角度不对，测量长度可能差1mm或更多。<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0056-ysb7-ggcdcl/06.jpg"><br>影像学测量<br>如果可能，用15号或更粗的k锉/Pathfinder锉，8#或10#锉不能提供合适的对比。这种方法常能提供可接受的结果，但是也有一些问题，如影像学图片质量的问题（照不到根尖要重拍，图像模糊等），只提供了二维图像信息，解剖结构间互相重叠的问题等。Ingle提出了可靠的方法：用术前片确定估计的工作长度，按这个长度插针摄片，测量片子上锉尖与牙根尖的距离，如果距离小于1mm并且拍片位置正确，插针长度就是正确的工作长度。否则，用比例法计算出工作长度。<br>根管测量仪测量<br>研究显示根管测量仪测量的准确性从15%-93.4%。因此不能完全依赖根测仪，影像学测量工作长度仍然需要（注意这是1995年！）。<br>(总结：这就是已经写进教科书的观点了。根测仪不能完全信赖，还要插针。）<br>4.Abdullah A , Singh N , Rathore M S , et al. Comparative Evaluation of Electronic Apex Locators and Radiovisiography for Working Length Determination in Primary Teeth in vivo[J]. International Journal of Clinical Pediatric Dentistry, 2016, 9(2):118-123.<br>研究乳牙根管治疗中根测仪和影像学测量工作长度的效果，结论是二者是等效的。有研究显示用根测仪测量工作长度要优于用影像学方法，主要原因是前者是客观的检测手段，而后者带有主观性。然而影像学方法在牙髓治疗中还是很重要，因为其提供了根管数量，形态，弯曲度等方面的信息。<br>（总结：乳牙根管治疗还要测长度？之后再查乳牙根管治疗的东西吧。现看看参考文献。）<br>5.Pratten D H , Mcdonald N J . Comparison of radiographic and electronic working lengths[J]. Journal of Endodontics, 1996, 22(4):173-6.<br>用根测仪和影像学方法测量工作长度，并用组织学方法确定根尖止点的位置，将测量的长度与根尖止点的位置比较计算差距，结果发现根测仪的测量精确度要比影像学测量结果高(p&lt;0.05)，因此根测仪要比影像学方法“轻微的”(slightly)可靠。<br>6.Fouad A , Reid L . Effect of using electronic apex locators on selected endodontic treatment parameters[J]. Journal of Endodontics, 2000, 26(6):364-367.<br>比较牙科学生用两种不同的测量工作长度的方法所拍的x片的数量，发现使用根测仪比使用插针摄片，在前牙和前磨牙所拍的x片要少，而在磨牙则无差异。</p>
<p>总的总结：根测仪测量的准确性不比插针照低，尤其第四代，根管内有液体也没有影响，而且临床操作比插针方便。上学时学的都是插针，毕业后看到不同的医生有不同的做法，根测仪基本都在用，有的测完还是插针照，有的不插，直接根备。有的医生根备完了或根充前会插一根主牙胶拍主尖片，有的直接根充完了再拍片。所以，不同的操作方法，最少要拍2张X片（术前，术后），最多的要拍四张（术前，插针，主尖，术后）。到底哪种更好？这个问题我一直很疑惑，我自己的操作，是拍最少的那种，术前一张，术后一张（也是跟人学的）。然而，为什么大多数病例还是有一张插针照？习惯（1995年的文章还是说不能完全信赖根测仪）？为了看根管数量，形态（那不有术前片吗？尤其术前拍CBCT的）？还是为了显示自己用了橡皮障（片子上有橡皮障夹的影像）？这个我就搞不懂啦，请教大家。您临床操作的习惯是什么？谢谢！</p>
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